Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave
🩺 Rhumatomyopathiemyositepolymyositedermatomyosite
Remboursements en
rhumatologie
Tout ce qu'il faut savoir : consultations, cures thermales, infiltrations, APA, hospitalisation, urgences, ALD 30 et couvertures complémentaires (CSS, AME, AT/MP). Sources officielles ameli.fr, mises à jour 2024-2026.
Consultations médicales
Le remboursement dépend de votre parcours de soins coordonné (médecin traitant déclaré ?), du secteur du médecin (1, 2 ou 3) et du type de consultation.
Médecin traitant (généraliste) — secteur 1
✅ Pris en charge
70 % du tarif conventionné (30 €) = 21 €
💸 Reste à votre charge
30 % ticket modérateur + 1 € participation forfaitaire = 10 €
- Tarif de base 30 € (au 22 décembre 2024).
- Mutuelle prend généralement en charge le ticket modérateur.
- Téléconsultation : même remboursement que présentiel.
Rhumatologue adressé par le médecin traitant — secteur 1
✅ Pris en charge
70 % du tarif conventionné (60 € pour 1ʳᵉ consultation longue / 31,50 € suivi)
💸 Reste à votre charge
30 % ticket modérateur + 1 € participation forfaitaire
- « Consultation longue » coté CSC : 60 € (1ʳᵉ visite, bilan complexe).
- Suivi simple coté CS : 31,50 €.
- Exemple : consultation longue 60 € → AM rembourse 41 €, vous payez 19 €.
Rhumatologue NON adressé (hors parcours coordonné)
✅ Pris en charge
30 % du tarif conventionné — pénalité de 40 % du remboursement
💸 Reste à votre charge
Vous payez environ 70 % de la consultation
- Sauf exceptions : pédiatrie <16 ans, gynécologie, ophtalmologie, psychiatrie <26 ans, urgences.
- À éviter : passez d'abord par votre médecin traitant pour ne pas perdre 40 % du remboursement.
Rhumatologue secteur 2 (honoraires libres)
✅ Pris en charge
AM rembourse sur la base du tarif secteur 1, soit 70 % de 31,50 € = 22,05 €
💸 Reste à votre charge
Différence avec les honoraires réels — peuvent monter jusqu'à 80 € voire +.
- Vérifiez si le médecin a signé l'OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) → mutuelle rembourse mieux.
- Demander DEVIS au-dessus de 70 €.
- Beaucoup de mutuelles plafonnent les dépassements à 100 % ou 150 % du tarif conventionné.
Téléconsultation rhumatologue
✅ Pris en charge
Même remboursement qu'en présentiel (70 % en parcours coordonné)
💸 Reste à votre charge
Identique présentiel — 1 € de participation forfaitaire
- Le rhumatologue doit vous avoir vu en présentiel dans les 12 mois précédents (« connaissance préalable »).
- Sauf pour conseil simple ponctuel (avis ponctuel sans suivi).
Cures thermales
Les cures thermales rhumato (orientations RH ou DGT) sont prises en charge sous conditions strictes : prescription du médecin traitant, accord préalable, station agréée.
Soins thermaux (forfait 18 jours)
✅ Pris en charge
65 % du tarif forfaitaire conventionnel (~553 €)
💸 Reste à votre charge
Environ 198 € de ticket modérateur
- Cure obligatoire de 18 jours (3 semaines) pour ouverture des droits.
- Ne PAS interrompre la cure sans certificat médical.
Honoraires médicaux (forfait surveillance)
✅ Pris en charge
70 % de 80 € = 56 €
💸 Reste à votre charge
30 % de 80 € = 24 €
- Inclut la consultation initiale + 2 consultations de surveillance.
Hébergement et déplacements (sous conditions de ressources)
✅ Pris en charge
65 % de l'hébergement (forfait 150 €) et frais de transport pris en charge si revenus < 14 664,38 € (2024) pour 1 part
💸 Reste à votre charge
Hors plafond : 100 % à votre charge
- Plafonnement annuel revenu de référence : ~14 664 €/an pour 1 part fiscale (chiffre 2024).
- Si éligible : transport remboursé sur la base d'un AR par chemin de fer 2ᵉ classe.
- Demande à faire AVANT le départ via formulaire S3201.
Infiltrations articulaires
Les infiltrations sont des actes techniques cotés à la CCAM. Tarif et remboursement dépendent du site (genou, épaule, etc.) et du guidage (échographique ou non).
Infiltration genou sans guidage (NZLB001)
✅ Pris en charge
70 % du tarif Sécu (~21,84 €)
💸 Reste à votre charge
Ticket modérateur 30 % + dépassement secteur 2 éventuel
Infiltration épaule échoguidée (NEMP002 + supplément échographique)
✅ Pris en charge
70 % du tarif Sécu (acte + supplément ~70-90 €)
💸 Reste à votre charge
Ticket modérateur + dépassements éventuels
- Échoguidage = précision +++ (méta-analyses), souvent surfacturé en secteur 2.
Infiltration de hanche radio/écho-guidée en imagerie
✅ Pris en charge
70 % du tarif Sécu
💸 Reste à votre charge
Ticket modérateur + frais d'imagerie
- Réalisée en consultation d'imagerie ou bloc — vérifier honoraires et secteur.
Acide hyaluronique (gonarthrose, coxarthrose)
✅ Pris en charge
Produit non remboursé en ville (hors LPPR). Acte technique remboursé (70 %)
💸 Reste à votre charge
Produit (~50-150 €) à votre charge
- Certains hôpitaux/cliniques peuvent fournir le produit via PUI (plus économique).
- Mutuelle peut prendre en charge selon contrat — vérifier l'inclusion « médicaments non remboursés ».
Activité Physique Adaptée (APA)
L'APA peut être prescrite par votre médecin (loi de modernisation du système de santé 2016, élargie en 2022). Le remboursement par l'Assurance Maladie reste limité.
APA prescrite, hors ALD
✅ Pris en charge
Pas de remboursement par l'Assurance Maladie
💸 Reste à votre charge
100 % à votre charge (sauf mutuelle)
- Beaucoup de mutuelles incluent un forfait « sport sur ordonnance » 100-300 €/an.
- Quelques municipalités et CPAM expérimentent des prises en charge locales.
APA pour patient en ALD
✅ Pris en charge
Pas de remboursement direct, mais expérimentations locales (ex Lille, Strasbourg, Biarritz, Aix)
💸 Reste à votre charge
Variable selon dispositifs locaux
- Renseignez-vous auprès de votre CPAM ou de la Maison Sport-Santé locale.
- Réseau MSS : annuaire sur sport-sante.fr
Hospitalisation (complète, ambulatoire, HDJ)
Le remboursement hospitalier dépend du type d'hospitalisation et de votre statut (parcours coordonné, ALD, mutuelle).
Hospitalisation complète
✅ Pris en charge
80 % du tarif des prestations hospitalières (TM 20 %)
💸 Reste à votre charge
20 % de ticket modérateur + 20 €/jour forfait journalier
- Forfait journalier hospitalier : 20 €/jour à l'hôpital, 15 €/jour en psychiatrie (2024).
- Pris en charge à 100 % au-delà du 31ᵉ jour pour certaines pathologies (« 31ᵉ jour »).
Hôpital de jour (HDJ) en rhumato
✅ Pris en charge
80 % des actes (parfois 100 % si en ALD)
💸 Reste à votre charge
Forfait participation 24 € (« forfait actes lourds » > 120 €)
- Beaucoup de bilans pré-biothérapie / bilans d'extension PR / suivi DMARDs sont en HDJ.
- Mutuelle prend généralement en charge le forfait 24 €.
Hospitalisation en ALD 30
✅ Pris en charge
100 % des actes en lien avec l'ALD
💸 Reste à votre charge
Forfait journalier 20 €/jour + soins hors ALD
- Le « 100 % ALD » couvre tarif de la sécu, pas les dépassements d'honoraires.
- Forfait journalier hospitalier reste à charge sauf CSS / mutuelle.
Hospitalisation à domicile (HAD)
✅ Pris en charge
80 % (100 % si ALD)
💸 Reste à votre charge
Pas de forfait journalier
- Indiquée pour certaines biothérapies IV, soins post-chirurgicaux, accompagnement antalgique.
Passage aux urgences
Depuis 2022, le « Forfait Patient Urgences » (FPU) remplace l'ancien ticket modérateur — un montant fixe, plus simple.
Passage aux urgences sans hospitalisation
✅ Pris en charge
Forfait patient urgences (FPU) — un seul montant à payer
💸 Reste à votre charge
19,61 € (FPU 2024) — réduit à 8,49 € pour ALD/AT/CSS
- Couvre les soins, examens, médicaments du séjour aux urgences.
- Mutuelle prend généralement en charge le FPU.
- Si hospitalisation après les urgences : pas de FPU, on bascule sur le régime hospitalier classique.
Urgences avec hospitalisation
✅ Pris en charge
Régime d'hospitalisation classique (80 % ou 100 % ALD)
💸 Reste à votre charge
Ticket modérateur + forfait journalier 20 €/jour
ALD ou AT/MP — Urgences
✅ Pris en charge
Prise en charge majorée (FPU réduit 8,49 €)
💸 Reste à votre charge
8,49 € au lieu de 19,61 €
ALD 30 — Prise en charge à 100 %
L'ALD est un dispositif qui permet le remboursement à 100 % du tarif Sécurité sociale pour les soins liés à une affection grave et chronique. Le rhumatologue (ou médecin traitant) rédige le protocole de soins. 30 affections sont listées + ALD 31 « hors liste » pour cas individuels graves.
Tapez le nom d'une pathologie pour vérifier si elle ouvre droit à l'ALD 30. Si vide, la liste affichée est filtrée sur les pathologies rhumato.
Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique
🩺 RhumatoLes principales connectivites rhumato bénéficient de l'ALD 20 (lupus, sclérodermie systémique, vascularites). Pour le syndrome de Sjögren, la prise en charge en ALD est possible sous l'ALD 31 (« hors liste ») si forme systémique grave.
lupusvascularitesclérodermieWegenerHortonTakayasuBehçetGPAMPAEGPA
Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave
🩺 RhumatoPR évolutive grave : DAS28 ≥ 3,2 sous DMARD, érosions, ou échec à 2 DMARDs. Le rhumatologue rédige le protocole de soins.
polyarthritePRrhumatoïde
Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
🩺 RhumatoImportant pour les rhumatismes associés aux MICI (spondyloarthrite secondaire) — mais l'ALD 23 couvre la MICI elle-même.
RCHCrohnMICI
Spondylarthrite ankylosante grave
🩺 RhumatoInclut les autres spondyloarthrites graves (rhumatisme psoriasique évolutif, arthrites réactionnelles chroniques sévères).
spondylarthriteankylosanteSpApsoriasiquerhumatisme psoriasique
⚠ ALD 31 « hors liste » — pathologies rhumato
Pour les pathologies graves ne figurant pas dans la liste des 30 ALD, une ALD « hors liste » est possible sur dossier individuel.
- · Pseudopolyarthrite rhizomélique (PMR) sévère
- · Syndrome de Sjögren systémique grave
- · Maladie de Behçet (recoupe ALD 20 si vascularite documentée)
- · Fibromyalgie sévère invalidante (rare, dossier individuel)
- · Ostéoporose fracturaire grave (sous conditions)
- · Algodystrophie / SDRC sévère
❌ Pathologies n'ouvrant généralement PAS droit à l'ALD
- · Arthrose modérée (gonarthrose, coxarthrose, rhizarthrose) — sauf forme grave invalidante
- · Lombalgie commune chronique
- · Tendinopathies (épaule, coude, achilléenne…)
- · Fibromyalgie modérée (parfois ALD 31 si forme sévère)
- · Goutte non compliquée (sauf néphropathie uratique)
Démarche — Demandez à votre rhumatologue de rédiger un protocole de soins (Cerfa S3501). Vous l'envoyez à votre CPAM, qui l'examine et vous notifie l'accord (généralement sous 2-4 semaines). Validité 5 ans renouvelable.
CSS · AME · Accident du travail / Maladie professionnelle
Complémentaire Santé Solidaire (CSS)
Anciennement CMU-C / ACS — fusionnée en 2019. Permet une couverture santé complète sans (ou presque sans) reste à charge.
Qui peut en bénéficier ?
- Plafond 2024 : revenu mensuel < 847 €/mois pour 1 personne (CSS gratuite).
- Entre 847 € et 1 144 €/mois : CSS payante (~30 €/mois selon âge).
- Demande à faire à votre CPAM (formulaire S3711) ou via le compte ameli.
Ce qui est couvert
- 100 % des soins remboursables par l'AM (sans avance).
- Forfait journalier hospitalier 100 % pris en charge.
- Lunettes, prothèses dentaires, audioprothèses : tarifs maximums et 100 % couverts.
- Pas de dépassement d'honoraires possible chez les médecins (sauf exceptions documentées).
Aide Médicale d'État (AME)
Pour les personnes étrangères en situation irrégulière, sans couverture sociale.
Qui peut en bénéficier ?
- Résider en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois.
- Plafond de ressources : ~9 719 € / an pour 1 personne (2024).
- Demande à faire en CPAM, en CCAS, en hôpital ou auprès d'une association agréée.
Ce qui est couvert
- Soins médicaux et hospitaliers à 100 %.
- Médicaments, examens, prothèses essentielles.
- Délai de carence : 9 mois après l'obtention pour certaines prestations programmées (depuis loi 2024).
Soins urgents
- Pour les sans-papiers ne pouvant prétendre à l'AME, dispositif « soins urgents » assure les hospitalisations urgentes (mise en jeu du pronostic vital ou risque de séquelles graves).
Accident du Travail / Maladie Professionnelle (AT/MP)
Si votre pathologie est reconnue comme accident du travail ou maladie professionnelle, prise en charge à 100 % du tarif Sécu, sans avance de frais.
Pathologies pro en rhumato (tableaux)
- Tableau 57 RG — affections péri-articulaires causées par certains gestes et postures (épaule, coude, poignet, genou) — concerne ~70 % des MP du régime général.
- Tableau 79 RG — Lésions chroniques du ménisque (mineurs, agriculteurs).
- Tableau 97 RG — Affections chroniques du rachis lombaire par manutention manuelle de charges lourdes.
- Tableau 98 RG — Affections chroniques du rachis lombaire par vibrations transmises au corps entier.
Démarche
- Déclaration AT par l'employeur sous 48h après l'accident.
- Pour MP : déclaration faite par le salarié (formulaire S6100) avec certificat médical initial.
- Délai de prescription : 2 ans à compter de la date d'arrêt de travail ou de la cessation de l'activité incriminée.
Avantages reconnaissance
- Prise en charge 100 % des soins en lien avec l'AT/MP (sans participation forfaitaire).
- Indemnités journalières plus avantageuses (60 % salaire les 28 premiers jours, 80 % ensuite).
- Si IPP (incapacité permanente partielle) : rente ou capital selon taux.
⚠ Ces informations ont une vocation pédagogique et reflètent la situation au 28 avril 2026. Tarifs, plafonds et listes peuvent évoluer — vérifiez toujours sur ameli.fr ou auprès de votre CPAM pour votre situation individuelle. Pour un cas complexe (ALD, AT-MP, AME), n'hésitez pas à contacter une assistance sociale (CCAS de votre commune ou service social de votre hôpital).