ATTESTATION DE CONSULTATION ET CONSENTEMENT en vue d'un examen des caractéristiques génétiques d'une personne
Préalable à la réalisation des examens des caractéristiques génétiques d'une personne et de son identification par empreintes génétiques à des fins médicales
Examen demandé : Typage HLA B27
Bilan d'une spondyloarthrite axiale ou périphérique
1 · Attestation de consultation médicale individuelle
Je soussigné ____________________ , Docteur en Médecine.Conformément aux articles R.1131-4, R.1131-4-1, R.1131-4-2 et R.1131-5 du Code de la santé publique, ▸ certifie avoir reçu en consultation ce jour le (la) patient(e) sous-nommé(e) afin de lui apporter les informations sur le typage HLA B27 dans le bilan d'une spondyloarthrite, des moyens de le détecter, des possibilités de prévention et de traitement.
Fait à ______________ , le 03/06/2026 .
2 · Identité du (de la) patient(e)
Nom Prénom Nom naissance Né(e) le ____ / ____ / ________ Adresse
3 · Consentement pour la réalisation des examens génétiques
Je soussigné(e) ______________________ , né(e) le ____ / ____ / ________ ,Conformément aux articles R.1131-4, R.1131-4-1, R.1131-4-2 et R.1131-5 du Code de la santé publique, ▸ reconnais avoir reçu par le Dr ______________ les informations sur les examens des caractéristiques génétiques qui seront réalisés afin de :
confirmer ou infirmer le diagnostic d'une maladie génétique en relation avec mes symptômes, ceux de mon enfant mineur ou ceux de la personne majeure sous tutelle pour laquelle je suis le représentant légal ; confirmer ou infirmer le diagnostic pré-symptomatique d'une maladie génétique ; identifier un statut de porteur sain (recherche d'hétérozygote ou d'un remaniement chromosomique) ; évaluer la susceptibilité génétique à une maladie ou à un traitement médicamenteux. ▸ Pour cela, je consens :
au prélèvement qui sera effectué chez moi.
au prélèvement qui sera effectué chez mon enfant mineur ou une personne majeure sous tutelle pour laquelle je suis le représentant légal.
▸ Je suis informé(e) que les résultats de l'examen des caractéristiques génétiques me seront transmis par le Docteur sus-nommé dans le cadre d'une consultation individuelle. Si l'examen révèle des résultats autres que ceux recherchés, le Docteur sus-nommé déterminera la conduite à tenir lors d'une consultation individuelle.
▸ Si une partie du prélèvement reste inutilisée après examen :
je consens à ce qu'il puisse être intégré, le cas échéant, à des fins de recherche scientifique. Les données médicales me concernant seront protégées par une anonymisation totale. Ces études n'apporteront ni bénéfice ni préjudice pour moi.
Fait à ______________ , le 03/06/2026 .
Signature du patient adulte
Signature et tampon du médecin
1 copie à envoyer au laboratoire avec le prélèvement · 1 copie à conserver dans le dossier médical · 1 copie pour le patient 